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    醫保政策問答 | 醫保待遇及報銷(二)

    發布:太倉人才網   發布日期:2020-03-26  閱讀次數:  

    1、有的人去定點醫療機構就醫,雖然使用的藥品在醫保目錄里,本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線,為什么在有些情況下,醫保還是不能報銷?

    答:我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

    (一)應當從工傷保險基金中支付的;
    (二)應當由第三人負擔的;

    (三)應當由公共衛生負擔的;

    (四)在境外就醫的。
    比如因打架斗毆產生的醫療費用,就屬于上述不納入基本醫療保險基金支付范圍的“應當由第三人負擔的”情形,因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷,則醫院的行為是違法的。


    2、車禍的醫保報銷也有很多情況,不是所有的車禍都可以用醫保報銷。自己無過錯情況下發生的車禍,醫保能報銷嗎?

    答:一般來說,這種情況下,醫保不能報銷。根據我國《社會保險法》第三十條的規定,交通事故等存在第三方責任人的情況,應由第三方責任人承擔醫療費用,醫保不能予以報銷。如果有第三方責任人的情況下,參保人自行到醫院就醫,不對醫生說明受傷的真實原因,而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷,就涉及到了欺詐騙保,是違法行為。


    3、如果第三方責任人逃逸,目前找不到,醫療費用只能自己出嗎?

    答:如果肇事者逃逸無法找到,醫保基金可以先行支付參保人的醫療費用。根據《社會保險法》第三十條第二款規定:“醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。”


    4、如果是上班途中發生的車禍,是否由醫保來支付?

    答:上班途中發生的車禍,首先要按照事故的責任來確定醫療費用的支付主體。如果是對方承擔全部責任或主要責任,則由對方支付醫療費用;如果肇事者逃逸,則要由工傷保險先行支付參保人的醫療費用,工傷保險有權事后追償。如果參保人在交通事故責任認定中承擔主要責任,則無法認定為工傷,醫療費用應由醫療保險支付。


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